মামলার নম্বরঃ মামলা দায়েরের তারিখঃ মামলার ধরনঃ |
বরাবর,
চেয়ারম্যান
২নং মোড়াকরি ইউনিয়ন পরিষদ
উপজেলাঃ লাখাই- জেলাঃ হবিগঞ্জ।
বিষয়ঃ গ্রাম আদালত গঠনের আবেদন এবং অভিযোগ/দাবির বিবরন।
আবেদনকারীর নাম ও ঠিকানা | প্রতিবাদির নাম ও ঠিকানা | স্বাক্ষীগনের নাম ও ঠিকানা |
নামঃ পিতা/স্বামীঃ ঠিকানাঃ ঘটনার স্হানঃ তারিখঃ সময়ঃ তফসীলঃ আবেদনের বিষয়বস্তু/বিবরনঃ (এখানের আবেদনকারীর বিস্তারিত বিবরন এবং তিনি কি প্রতিকার প্রার্থনা করেন তার বিবরন লিখবে)
তারিখঃ | নামঃ পিতা/স্বামীঃ ঠিকানাঃ
| নামঃ পিতা/স্বামীঃ ঠিকানাঃ
|
আবেদকারীর স্বাক্ষর জাতীয় পরিচয় পত্র নম্বরঃ জন্ম সনদ নম্বরঃ |
পরিকল্পনা ও বাস্তবায়নে: মন্ত্রিপরিষদ বিভাগ, এটুআই, বিসিসি, ডিওআইসিটি ও বেসিস